Нижняя переходная складка молочной железы
Хирургическая анатомия молочной железы
а) Топографическая анатомия. Молочные железы — видоизменённые кожные железы, расположенные на передней и частично латеральной поверхности грудной клетки. Верхний край каждой молочной железы находится на уровне верхнего края II ребра, нижний край — хряща VI ребра, медиальный — по краю грудины, а латеральный — по средней подмышечной линии. Сосково-ареолярный комплекс расположен между IV и V рёбрами. Линии естественного натяжения кожи, известные как линии Лангера, располагаются циркулярно вокруг сосково-ареолярного комплекса.
Линии Лангера имеют особое клиническое значение для хирурга, поскольку кожные разрезы при биопсии ткани молочной железы, рассмотренные в дальнейших разделах, выполняют вдоль этих линий.
б) Развитие молочных желез. Изначально молочные железы развиваются из утолщений эпидермиса, возникающих вдоль передней поверхности тела, по так называемой млечной линии. У женщин основной этап развития молочных желёз происходит после рождения. У мужчин же в постнатальном периоде молочные железы дальнейшего развития не претерпевают. В препубертатном периоде молочные железы у девочек медленно увеличиваются в размерах, постепенно усиливается ветвление протоков (рис. 2, а). Пубертатный период характеризуется выраженным ускорением развития молочных желёз (рис. 2, б) с дальнейшим усилением ветвления протоков, формированием долек и быстрой пролиферацией межпротоковой стромы.
Это приводит к формированию зачатков молочных желёз. Внезапное появление у девочек узелков развивающихся желёз иногда вызывает беспокойство родителей. После обнаружения таких «новых опухолей» матери нередко обращаются за медицинской консультацией. Хирург должен проявлять крайнюю осмотрительность при рассмотрении вопроса относительно биопсии любых опухолевых образований на грудной стенке у маленьких девочек до развития зрелых молочных желёз. Иссечение зачатка молочной железы прекратит её дальнейшее развитие.
Как указано ранее, к моменту рождения формируются лишь главные млечные протоки, а молочные железы практически не развиваются до пубертатного периода. Во время пубертата начинается быстрое развитие, главным образом в связи с пролиферацией стромы и соединительной ткани, окружающей протоки. Расширение системы протоков происходит под влиянием эстрогенов и прогестерона, секретируемых яичниками во время пубертатного периода (рис. 2, в). Однако окончательной структурной зрелости и полной функциональной активности молочные железы достигают лишь во время беременности.
У беременной происходит быстрое развитие внутридольковых протоков, формирование узелков, превращающихся в ацинусы, инвертируется соотношение строма/железистая ткань. К концу беременности молочные железы практически полностью состоят из железистой ткани, разделённой лишь небольшим количеством стромы. После периода лактации ацинусы атрофируются, протоки сокращаются, молочная железа значительно уменьшается в объёме.
С наступлением менопаузы регресс ацинусов усиливается. Уменьшается количество внутридольковой и междольковой соединительной ткани. Со временем возможно полное исчезновение ацинусов из молочных желёз. Таким образом, внешний вид молочных желёз у женщин в пре- и постменопаузе может значительно отличаться. В постменопаузальном периоде наблюдают значительное уменьшение в размерах как протоковых структур, так и соединительной ткани (рис. 2, г).
в) Организация протоково-дольковой системы и ее патология. На рис. 3 изображены протоково-дольковая система молочной железы и анатомическое расположение некоторых часто встречающихся опухолей. Протоковая система содержит множество долек с ацинусами. Из каждой дольки выходит терминальный проток, впадающий в сегментарный проток. Сегментарные протоки впадают в собирательные протоки, сходящиеся по 15—20 штук под ареолой, открываясь на поверхность соска отдельными отверстиями.
Три наиболее распространённые причины солитарных опухолей молочной железы у женщин:
• кисты;
• фиброаденомы;
• рак.
Кисты и фиброаденомы развиваются в пределах долек, вто время как злокачественные опухоли возникают из эпителия терминальных протоков. Основные причины выделений из сосков — папилломы и расширение млечного протока. Эта патология развивается при поражении сегментарных протоков. Аденомы соска расположены в сегментарных протоках, возле их выхода на поверхность соска. Болезнь Педжета (Paget) — поражение кожи сосково-ареолярного комплекса со слущиванием эпидермиса. Обычно данная патология указывает на рак молочной железы; в 50% случаев болезнь Педжета ассоциирована с протоковым раком in situ, в 50% — инвазивным раком.
г) Кровоснабжение молочной железы. Молочную железу кровоснабжают преимущественно внутренняя и латеральная грудные артерии (рис. 4), отходящие от подмышечной артерии и проникающие в ткань молочной железы с верхнемедиального и верхнелатерального края соответственно. Ветви артерий анастомозируют друг с другом. Кроме того, от внутренней грудной артерии отходят задние межрёберные артерии, ветви которых проникают в молочную железу по её задней поверхности.
д) Анатомия подмышечной ямки. Подмышечная ямка с медиальной стороны ограничена грудной стенкой, с латеральной — широчайшей мышцей спины, сверху — подмышечной веной, сзади — подлопаточной мышцей, снизу — перекрещивающимися волокнами широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы (рис. 5, а, б). Подмышечную ямку разделяют на три уровня, определяемых её анатомическим отношением к малой грудной мышце. Эти уровни имеют огромное клиническое значение при рассмотрении вопроса относительно объёма лимфодиссекции при раке молочной железы. Ткань подмышечной впадины, расположенная латерально по отношению к латеральному краю малой грудной мышцы,— 1-й уровень; сзади между латеральным и медиальным краями этой мышцы — 2-й уровень; ткань, расположенную медиальнее медиального края малой грудной мышцы, относят к 3-му уровню. Хирургическая значимость этих уровней рассмотрена в отдельной статье на сайте.
На рис. 5 указан ряд клинически важных структур подмышечной ямки. Между большой и малой грудными мышцами, чаще на задней поверхности большой грудной мышцы, расположены межгрудные лимфатические узлы (узлы Роттера). Вдоль задней поверхности большой грудной мышцы проходит латеральный грудной нерв, повреждение которого приводит к её атрофии. У-образный медиальный грудной нерв иннервирует нижнелатеральную часть большой грудной мышцы. Во время лимфодиссекции его следует тщательно оберегать от повреждений.
Второй кожный межрёберно-плечевой нерв расположен приблизительно на 1 см ниже подмышечной вены и идёт параллельно ей в латеральном направлении. Длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, находится непосредственно кзади от межрёберно-плечевого нерва во втором межрёберном промежутке. Он проходит по грудной стенке книзу и кзади до разделения на ветви, вступающие в переднюю зубчатую мышцу на уровне IV—V рёбер. Несмотря на то что длинный грудной нерв обычно располагается по краю передней зубчатой мышцы, он может лежать латеральнее, в тканях подмышечной ямки.
В связи с этим следует найти этот нерв перед подмышечной лимфодиссекцией латеральнее передней зубчатой мышцы. Важно также отметить, что длинный грудной нерв идёт сверху вниз, всегда располагаясь позади межрёберных нервов (идущих изнутри кнаружи). Таким образом, иссечение тканей кпереди от межрёберных нервов не вызывает опасности повреждения длинного грудного нерва, пересечение которого приводит к формированию «крыловидной лопатки».
Грудоспинной нерв иннервирует широчайшую мышцу спины. Сверху он расположен кзади от латеральной грудной (грудонадчревной) вены. Спускаясь книзу и латерально, этот нерв, в сопровождении подлопаточных сосудов, лежит на подлопаточной мышце, входя в широчайшую мышцу спины с медиальной стороны. Таким образом, лимфодиссекция вдоль латерального или переднего краев широчайшей мышцы спины позволяет избежать повреждения грудоспинного нерва.
е) Широчайшая мышца спины и другие мышцы. Широчайшая мышца спины формирует латеральную границу подмышечной ямки (рис. 6), являясь важным ориентиром при хирургическом лечении первичного рака молочной железы и часто основой при реконструкции молочной железы после мастэктомии (лоскут из широчайшей мышцы спины). Значение широчайшей мышцы спины рассмотрено ниже, в разделе 7.6.
Волокна широчайшей мышцы спины берут начало от нижних грудных позвонков (ТVII—TXII), подвздошного гребня, остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков (посредством пояснично-грудной фасции), а также III или IV нижних рёбер. Широчайшая мышца спины прикрепляется к поверхности межбугорковой борозды, обеспечивая внутреннюю ротацию и приведение разогнутого плеча.
Существует ряд мышц, располагающихся рядом с широчайшей мышцей спины. Дельтовидная мышца представляет собой толстую треугольную мышцу, начинающуюся от латеральной трети ключицы, акромиального отростка и нижнего края ости лопатки. Она прикрепляется к дельтовидной бугристости, располагающейся по латеральной стороне средней трети плечевой кости. Дельтовидная мышца обеспечивает отведение плеча, его наружную и внутреннюю ротацию. Большая грудная мышца берет начало от нижнего угла и дорсальной поверхности лопатки и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Мышца осуществляет приведение плеча и его внутреннюю ротацию.
Трапециевидная мышца — плоская треугольная мышца, идущая по задней части шеи и верхней части грудной клетки. Она прикрепляется к медиальной трети верхней выйной линии, наружному затылочному выступу и остистым отросткам VII шейного и грудных позвонков (CVII—ТXII). Трапециевидная мышца вместе с другими мышцами стабилизирует лопатку.
ж) Вид широчайшей мышцы спины спереди и ее кровоснабжение. Ввиду частого использования широчайшей мышцы спины в реконструктивной хирургии молочной железы, хирург должен быть хорошо знаком с её кровоснабжением (рис. 7). Подлопаточная артерия — ветвь подмышечной артерии; разветвляясь, она даёт начало артерии, огибающей лопатку, и грудоспинной артерии. Грудоспинной нерв с 1 или 2 венами и грудоспинной артерией формируют сосудисто-нервный пучок, входящий в широчайшую мышцу спины по её медиальной поверхности, приблизительно в 6—12 см от подлопаточной артерии.
з) Передняя брюшнаястенка и ее кровоснабжение. Прямые мышцы живота так же, как и широчайшие мышцы спины, играют важную роль в реконструктивной хирургии молочной железы. Их значимость рассмотрена в отдельной статье на сайте. В частности, эти мышцы используют для создания поперечного лоскута из прямой мышцы живота (TRAM-лоскут). Прямая мышца живота начинается от хрящей V, VI и VII рёбер и мечевидного отростка грудины, прикрепляется кпереди от лобкового симфиза и тела лобковой кости (рис. 8).
Наружная косая мышца живота переходит в апоневроз, идущий кпереди от прямой мышцы живота. Внутренняя косая мышца живота переходит в апоневроз, расщепляющийся на передний и задний листок. Передний листок проходит впереди прямой мышцы живота и срастается с апоневрозом наружной косой мышцы. Задний листок выше дугообразной линии проходит позади прямой мышцы живота. Ниже дугообразной линии он также идёт впереди прямой мышцы живота. Выше дугообразной линии поперечная мышца живота переходит в апоневроз, идущий позади прямой мышцы живота.
Ниже дугообразной линии этот апоневроз идёт впереди прямой мышцы живота. Таким образом, выше дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы живота формируется из апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота. Ниже дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы живота представлен лишь поперечной фасцией.
В толще влагалища прямой мышцы живота анас-томозируют верхняя и нижняя надчревные артерии (рис. 8, б). Нижняя надчревная артерия входит во влагалище прямой мышцы живота на уровне дугообразной линии. Следует отметить, что верхняя надчревная артерия — конечная ветвь внутренней грудной артерии, а нижняя надчревная артерия — ветвь наружной подвздошной артерии.
На рис. 9 показана локализация первичного рака молочной железы и его метастазов.
Видео урок топография и УЗИ анатомия молочных желез
— Также рекомендуем «Тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.9.2020
Источник
Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно—тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно—тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.
Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).
При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, что может служить входными воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно—тканных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный, в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клетчатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикальным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гнойника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, производят дополнительный разрез (контрапертуру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разрушением всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные соединительно—тканные междольковые перегородки целы, то их сохраняют; в противном случае нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы. Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преимущества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапией.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста и в структуре онкологической заболеваемости женщин в России занимает первое место. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–69 лет.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и малой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу подмышечной вены и образуют две группы – переднюю и заднюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние, медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое—пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов – один из ранних симптомов у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако ведущая роль по—прежнему за хирургическим вмешательством. Основные принципы операции при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и антибластики.
При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние исследования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хирургами.
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находится в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже используется комбинированный волнообразный разрез Орра и применяется прямоугольный разрез Бека.
После рассечения кожи края разреза препарируются в медиальную сторону до середины грудины, в латеральную – до края широчайшей мышцы спины, вверх – до ключицы, вниз – до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепарированной коже не должна превышать 5–7 мм. В основу второго этапа положен один из главных методических принципов абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. С учетом строения молочной железы, выполнение этого принципа заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, большой грудной мышцей в пределах грудино—ключичной фасции. Выделение блока начинают от грудины, для чего обнажают волокна большой грудной мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине. Этим приемом не только начинают мобилизацию мышцы, но и прерывают путь оттока лимфы от молочной железы к парастернальным лимфоузлам. Затем большую грудную мышцу пересекают как можно ближе к месту ее прикрепления на плечевой кости. Далее рассекают грудино—ключичную фасцию вдоль нижнего края ключицы и обнажают малую грудную мышцу. Под свободный край малой грудной мышцы, у места ее прикрепления к ребрам, подводят палец или зонд, после чего мышцу пересекают и отделяют весь блок тканей от грудной стенки. Заканчивают второй этап одноблочным удалением всего выделенного препарата или, не удаляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «висящей» на фасциально—жировой ножке, которая продолжается в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональных (подмышечных) лимфатических узлов. При радикальной мастэктомии нужно удалять не только увеличенные лимфатические узлы, но также все внешне не измененные узлы, расположенные в клетчатке по ходу вены. Практически этого удается достичь, последовательно отделяя от вены тупым и острым способом единым блоком всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами по направлению сверху вниз – от ключицы к молочной железе. При выполнении этой манипуляции следует максимально щадить подмышечную вену, так как ее повреждение может привести не только к кровотечению, но и к развитию воздушной эмболии. Кроме того, отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от вены, не следует «скелетировать» остальные элементы сосудисто—нервного пучка, так как вдоль подмышечной артерии и плечевого сплетения проходят лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы от верхней конечности. Следует обязательно удалить передние грудные узлы Зоргиуса, располагающиеся на переднебоковой стенке груди под большой грудной мышцей. Учитывая принципы антибластики, часто используется электрохирургическая методика оперирования при раке молочной железы. Для улучшения оттока раневого отделяемого кнаружи от нижнего угла лопатки делают дополнительный разрез кожи и проводят дренажную трубку в глубь подмышечной ямки. После этого приступают к четвертому этапу операции. Он заключается в закрытии операционной раны. По возможности сближают и сшивают края раны. При небольшом натяжении краев раны по ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахматном порядке. При невозможности стянуть края раны, ее приходится закрывать с помощью кожной пластики. При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину, которая отличается от мастэктомии по Холстеду резекцией участка грудины на уровне I ребра, II–V ребер на протяжении 3–4 см от грудино—реберных сочленений и мобилизацией клетчатки и удалением лимфоузлов по ходу а. и v. thoracica interna. Дефект грудной стенки прикрывают оставшейся медиальной частью большой грудной мышцы.
Использование комбинированных способов лечения с применением лучевой и химиотерапии позволяет применять при раке молочной железы на ранних стадиях заболевания менее травматичные операции. К ним относятся мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и расширенная секторальная резекция.
При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образовавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмышечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с малой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют. Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности.
Источник