Биологическая терапия рака молочной железы

Иммунотерапия — метод лечения онкологических заболеваний, который использует ресурсы иммунной системы для уничтожения раковых клеток.

До относительно недавнего времени рак молочной железы считался «иммунологически безмолвным». В настоящее время проведено немало исследований, которые показали, что некоторые виды иммунотерапии могут повысить эффективность лечения рака молочной железы, они имеют некоторые преимущества по сравнению с классической химиотерапией.

На данный момент иммунотерапия рака молочной железы — одно из наиболее активно развивающихся направлений в онкологии. Существует острая потребность в новых эффективных методах лечения, так как рак груди по-прежнему остается актуальной проблемой:

• Это один из наиболее часто диагностируемых у женщин типов рака. Он составляет 12% от всех онкологических заболеваний.
• Рак молочной железы находится на втором месте среди причин женской смертности от злокачественных опухолей.
• В 2012 году насчитывалось 1,7 миллиона новых диагнозов и полмиллиона смертей.
• Несмотря на то, что смертность от рака груди снижается, заболеваемость продолжает расти.

Виды иммунотерапии при раке груди

Выделяют две большие группы иммунотерапии при онкологических заболеваниях:

1. Активная иммунотерапия задействует собственные ресурсы иммунной системы. Ученые пытаются найти антигены раковых клеток, которые могли бы стать мишенью для иммунной атаки, затем разрабатывают методы, которые помогли бы «натравить» иммунитет на эти вещества. К этой группе можно отнести противораковые вакцины, T-клеточную терапию.
2. Пассивная иммунотерапия предусматривает введение в организм факторов иммунной защиты, которые помогают уничтожать раковые клетки. К пассивным методам иммунотерапии можно отнести лечение цитокинами, ингибиторами контрольных точек.

Существуют разные виды иммунотерапии при онкологических заболеваниях:

• противораковые вакцины;
• иммуномодуляторы;
• ингибиторы контрольных точек;
• онколитические вирусы;
• T-клеточная терапия;
• адъювантная иммунотерапия;
• моноклональные антитела;
• цитокины.

Но далеко не все это реально применяется в клинической практике при раке молочной железы. Многие методы пока проходят клинические испытания.

Виды препаратов

Злокачественные опухоли молочной железы могут обладать разными молекулярно-генетическими свойствами, и это определяет их восприимчивость к тем или иным методам лечения. На поверхности некоторых клеток увеличено количество белка-рецептора HER2. Его активация заставляет раковые клетки размножаться. Рак груди является HER2-позитивным примерно у каждой пятой пациентки.

В настоящее время американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрены для клинического применения три иммунопрепарата (их же относят к таргетным препаратам) из группы моноклональных антител: трастузумаб (герцептин), пертузумаб (перьета), трастузумаб эмтанзин (кадсила). Другие виды иммунотерапии пока проходят клинические испытания.

В каких случаях применяется иммунотерапия при раке молочной железы?

Моноклональные антитела применяют в случаях, когда рак является HER2-позитивным. Проверить это можно с помощью молекулярно-генетического анализа опухолевой ткани.

Иммунотерапия имеет некоторые преимущества перед химиотерапией:

• Она действует более прицельно, не повреждает здоровые клетки, и поэтому вызывает меньше побочных эффектов.
• Благодаря тому, что иммунопрепараты более безопасны, их можно вводить в течение длительного времени, применять в комбинациях с другими препаратами, не боясь усиления токсичности.
• Иммунная система может использовать в качестве мишеней разные антигены злокачественных опухолей, поэтому во время лечения у пациентов реже развивается резистентность.

Побочные эффекты

Моноклональные антитела при раке груди могут вызывать некоторые побочные эффекты. В большинстве случаев они мягкие, но иногда могут быть серьезными.

У некоторых женщин развивается застойная сердечная недостаточность. В большинстве случаев (но не всегда) она сохраняется в течение короткого времени и проходит после завершения лечения. Риски усиливаются, если ингибиторы контрольных точек применяют вместе с химиопрепаратами, особенно с доксорубицином и эпирубицином. Нарушения со стороны сердца проявляются в виде одышки, отеков на ногах, постоянной сильной усталости.

Пертузумаб может вызывать диарею.

Во время беременности моноклональные антитела опасны для плода, способны привести к его гибели. Поэтому, если есть вероятность, что пациентка беременна, врач не станет назначать данный вид иммунотерапии.

Иммунопрепараты, которые проходят клинические испытания для лечения рака молочной железы

Моноклональные антитела. В настоящее время проводятся клинические испытания еще одного препарата, нацеленного на белок HER2 — маркетуксимаба, а также препаратов, которые смогут атаковать и блокировать другие «мишени»:

• Блокаторы VEGF (вещества, которое выделяют раковые клетки, чтобы стимулировать рост новых сосудов): бевацизумаб (авастин), рамицирумаб (цирамза).
• Блокаторы Wnt (молекулярного сигнального пути, который способствует росту опухоли): вантиктумаб (OMP-18R5).
• Блокаторы HER3 (белка, который помогает опухолевым клеткам приобрести устойчивость к лечению): препарат LJM716.
• Блокаторы клеточных белков, которые помогают опухолям метастазировать: препараты CDX-011 и IMMU-132.

Противораковые вакцины действуют по аналогии с вакцинами против инфекций. Они «обучают» иммунную систему атаковать те или иные антигены раковых клеток. В настоящее время проходят клинические испытания нескольких разных вакцин.

Ингибиторы контрольных точек. Иммунная система использует сложные молекулярные механизмы, чтобы сдерживать себя от атаки на здоровые клетки. Этими механизмами могут воспользоваться для «маскировки» раковые клетки. Существуют препараты, которые блокируют контрольные точки — вещества, сдерживающие иммунитет.

T-клеточная терапия. Суть метода состоит в том, что у пациента берут T-лимфоциты и в лабораторных условиях «обучают» их распознавать раковые клетки, обрабатывая некоторыми веществами или при помощи генной инженерии. Затем иммунные клетки возвращают в организм пациента, и они начинают атаковать опухоль. Сейчас проходят испытания разных методов T-клеточной терапии.

Онколитический вирус. Представляет собой генетически модифицированный вирус, который атакует и разрушает раковые клетки.

Адъюванты. Представляют собой химические вещества (чаще всего лиганды), которые связываются с рецепторами на поверхности клеток и усиливают или ослабляют иммунный ответ. Могут применяться отдельно или в сочетании с другими иммунопрепаратами.

Цитокины. Это небольшие информационные молекулы, которые могут стимулировать иммунную систему. В настоящее время при раке молочной железы проходят клинические испытания два препарата из этой группы: интерлейкин-2 и интерлейкин-7.

Стоимость иммунотерапии в Европейской клинике

Стоимость курса иммунотерапии — от 150 тыс. р.

Для подробного расчета получите консультацию врача.

В Европейской клинике доступны наиболее современные химиопрепараты, иммунопрепараты, таргетные препараты для лечения рака груди и других онкологических заболеваний, одобренные на территории России. Мы знаем, как помочь, если рак прогрессирует, если не помогает химиотерапия, которую вам назначили в другой клинике. Мы можем помочь пациентам, которые желают принять участие в клинических испытаниях новых препаратов. Свяжитесь с нами.

Лечение может сильно отличаться в зависимости от стадии и типа злокачественного новообразования.

Необходимость и последовательность каждого из этапов лечения определяется врачом-онкологом с привлечением хирургов и специалистов по лучевой терапии. Помимо химиотерапии, лекарственная терапия рака молочной железы может включать гормонотерапию, таргетную терапию, а также остеомодифицирующую терапию.

Течение, прогноз и лечение рака молочной железы зависят не только от стадии заболевания, но и от биологического подтипа опухоли. Чтобы отнести злокачественное образование к тому или иному типу и определить чувствительность раковых клеток к гормонотерапии, лучевой терапии, химиотерапии и таргетной терапии проводится специальное исследование — иммуногистохимическое (ИГХ). Для него используются гистологические препараты, которые были изготовлены из материала, полученного при биопсии или операции.

Этот диагностический метод позволяет выявить:

• уровень экспрессии к рецепторам эстрогена и прогестерона (определяет чувствительность к гормонотерапии);
• гиперэкспрессию HER2/neu рецептора к эпителиальному фактору роста (определяет чувствительность к таргетной терапии). Встречается примерно в 30% случаев РМЖ, они имеют менее благоприятное течение;
• индекс митотической активности Ki67 (маркер агрессивности опухоли).

В зависимости от результатов ИГХ выделяют следующие подтипы рака молочной железы:

• люминальный А (высокая экспрессия РЭ и РП, Ki67 менее 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
• люминальный В (низкая экспрессия РЭ, положительная экспрессия РП, Ki67 более 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
• люминальный В, Her2-позитивный (положительная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
• нелюминальный, Her2-позитивный (отрицательная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
• тройной негативный (базалоподобный).

Принципиально следует отличать ранний рак молочной железы, местнораспространенный и метастатический.

Лечение раннего рака молочной железы (до IIA стадии и некоторых типов IIB) можно начинать с хирургического этапа (за исключением тройного негативного и Her2-позитивного рака).

Для местнораспространенного рака сначала проводится химиотерапия и далее, по возможности, хирургическое лечение.

При метастатическом раке хирургическое лечение не проводится.

Стадия определяется по системе TNM, где T обозначает размер первичной опухоли, N — статус лимфатических узлов, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Для раннего рака характерны малый размер первичной опухоли (до 5 см) без вовлечения или с минимальным вовлечением регионарных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение

Большинство женщин с раком молочной железы нуждаются в хирургическом лечении.

При раннем раке молочной железы может быть проведено органосохранное лечение — с сохранением части молочной железы, что особенно важно с точки зрения косметического результата.

Виды органосохранных операций:

• удаление опухоли в пределах здоровых тканей с исследованием краев резекции (лампэктомия);
• различные виды резекций, наиболее часто выполняется радикальная резекция молочной железы.

Во всех случаях рака молочной железы необходима операция на лимфатических узлах подмышечной области (лимфаденэктомия). При этом происходит удаление всех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов, что крайне необходимо для их оценки — определения стадии заболевания и прогноза. Операция называется аксиллярная лимфаденэктомия.

При органосохранных операциях может быть выполнена менее травматичная операция — биопсия сторожевого (или сигнального) лимфатического узла. Это первый лимфатический узел на пути лимфооттока, в него метастазы опухоли распространяются в первую очередь. Если он не поражен, это свидетельствует о том, что другие лимфатические узлы этой группы также не поражены. Специальные методы позволяют найти сторожевой лимфатический узел и взять его на анализ — при отсутствии в нем метастазов проведение полной лимфаденэктомии, возможно, не потребуется.

Органосохранное лечение возможно также при изначально местнораспространенном раке, который хорошо ответил на химиотерапию.

При более распространенных стадиях рака молочной железы обычно проводится радикальная мастэктомия. Во время операции удаляется вся ткань молочной железы с кожей над ней, а также проводится полноценная лимфаденэктомия. Такие операции оставляют выраженный косметический дефект. В связи с чем во многих случаях проводятся онкопластические операции (подразумевающие реконструктивный этап), например, подкожная мастэктомия (кожесохраняющая) с установкой силиконового импланта. Также на первом этапе может быть установлен экспандер — специальный вид импланта, который на протяжении нескольких месяцев наполняется жидкостью с помощью шприца через специальную мембрану. Задача экспандера — растянуть местные ткани. Через некоторое время проводится операция по замене экспандера на эндопротез.

В тех случаях, когда одномоментная пластика или онкопластическая операция по тем или иным причинам невозможны, проводится отсроченная реконструктивная операция, которая может использовать аутологичные (собственные) ткани, перемещенные с других участков тела — например, с включением кожи живота, подкожной клетчатки и фрагмента прямой мышцы живота (DIEP-лоскут). В таком случае из донорских тканей формируется каркас будущей груди, в который помещается силиконовый имплант. Сегодня существуют различные варианты подобных лоскутов (DIEP-лоскут, TRAM и пр.).

Вид операции определяется врачом хирургом-онкомаммологом с учетом размера, стадии и биологического типа опухоли, а также с учетом предпочтений пациентки.

Системное (лекарственное) лечение рака молочной железы

Химиотерапия

Химиотерапия — базовый вид лекарственного лечения почти для всех пациентов с раком молочной железы. Он подразумевает использование специальных цитостатических препаратов, которые циркулируют по всему организму и уничтожают опухолевые клетки.

Рак молочной железы считается системным заболеванием, и уже на самых ранних стадиях в крови пациенток обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки. Это не значит, что каждая из этих клеток обязательно станет метастазом — подавляющее большинство погибает или «засыпает», но некоторые могут реализоваться в метастазы даже спустя годы.

В зависимости от цели и времени проведения по отношению к другим методам лечения (хирургического, лучевого), а также стадии рака молочной железы различают разные типы химиотерапии.

Неоадьювантная химиотерапия (НАХТ). Проводится перед операцией в рамках комбинированного лечения, когда операция запланирована (при исходно операбельном раке), или предполагается (при первично неоперабельном раке), что под воздействием химиотерапии опухоль перейдет в операбельное состояние. НАХТ назначается при местнораспространенном раке и в ряде случаев при раннем раке молочной железы.

Еще одна цель неоадъювантной химиотерапии — оценить чувствительность рака к противоопухолевому лечению. После химиотерапии проводится операция, а во время гистологического исследования оценивается реакция опухоли на предшествующее лечение.

Адьювантная химиотерапия. Назначается после хирургического лечения. Ее задача — «закрепить» результаты лечения и снизить риск прогрессирования болезни. Внедрение адьювантной химиотерапии является большим достижением в онкологии, она значительно увеличила выживаемость пациенток с раком молочной железы.

Лечебная химиотерапия. К сожалению, не все случаи рака молочной железы диагностируются на ранней стадии, и нередко на момент установления диагноза у пациента уже присутствуют отдаленные метастазы. В этом случае основным методом лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение первичной опухоли в молочной железе на этой стадии не проводится, за исключением так называемых санационных операций (связанных с кровотечением или нагноением). Задача лечебной химиотерапии — максимальное продление жизни пациента и поддержка качества жизни, в связи с чем этот тип химиотерапии также называют паллиативной. Однако во многих случаях с ее помощью может быть достигнута длительная ремиссия и даже полный ответ.

В клинике Рассвет при химиотерапии рака молочной железы можно воспользоваться услугой гипотермии кожи головы с помощью специального холодового шлема. Это позволяет сохранить волосы у большинства пациенток и снизить дискомфорт от последствий лечения, что крайне важно с точки зрения качества жизни и психоэмоционального состояния. Данная процедура используется также при других видах рака, но для рака молочной железы были получены самые убедительные результаты. Это стало причиной включения гипотермии в международные клинические рекомендации по лечению РМЖ.

Таргетные препараты

Рак молочной железы был первой болезнью, для лечения которой стали применять таргетную терапию — относительно новый вид лечения, направленный на конкретные клеточные мишени.

Таргетная терапия использует препараты — моноклональные антитела, которые «атакуют» (блокируют) специфические рецепторы на поверхности раковых (и других) клеток, что ломает определенное звено в цикле их развития и роста. Одним из примеров является эпидермальный фактор роста. В случае рака молочной железы это HER2 (human epidermal growth factor receptor 2 или erbB2). Повышенная экспрессия этого гена (гиперэкспрессия) на поверхности клеток рака молочной железы выявляется примерно у 15-30% пациентов. Гиперэкспрессия данного онкогена (маркера) усиливает пролиферацию (деление) раковых клеток и тормозит их естественную гибель. Это является фактором, обуславливающим повышенную агрессивность опухоли и менее благоприятный прогноз. Анти-HER2-терапия сегодня является «золотым стандартом» в лечении пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы.

Помимо анти-HER2-терапии, сегодня используются и другие клеточные мишени. Среди наиболее изученных — так называемые циклинзависимые киназы CDK4/6, ингибирование которых позволяет получить впечатляющие результаты у женщин с метастатическим гормоноположительным, HER2-негативным раком молочной железы.

Гормонотерапия

В случаях, когда опухоль является гормоночувствительной, то есть экспрессирует на поверхности клеток рецепторы эстрогена и прогестерона (люминальный А и люминальный В подтипы), применяется терапия, направленная на устранение эстрогенов из организма.

Почему это важно? Эстроген (главный женский половой гормон), помимо прочего, имеет в качестве одного из органов-мишеней молочную железу, заставляя ее клетки делиться и преумножаться, что в свою очередь стимулирует рост опухолевых клеток.

Как работает гормонотерапия рака молочной железы? Существует несколько типов препаратов, воздействующих на разные звенья. Блокирование рецепторов к эстрогену на поверхности раковых клеток осуществляется с помощью антиэстрогеновых препаратов. Таким образом клетки не реагируют на эстрогены в крови.

У женщин с гормоночувствительным раком молочной железы в пременопаузе, то есть с сохранной функцией яичников, рекомендуется овариальная супрессия. Ранее это достигалось с помощью овариэктомии (удаление яичников) или воздействием лучевой терапии на яичники (прекращение их функции). В современной онкологии принято использовать медикаментозное выключение яичников (блокирование выработки эстрогенов) с помощью специальных гормонов — агонистов гонадотропин-рилизинг факторов. Эффект метода обратим, и женщина после такого лечения может вернуться к детородной функции. В клинике Рассвет мы применяем только медикаментозный способ овариальной супрессии.

Эстрогены могут также синтезироваться в жировой ткани из андрогенов (других гормонов, которые вырабатываются почками и надпочечниками) под действием фермента ароматазы. Специальные препараты, ингибиторы ароматазы, блокируют «обходной путь» синтеза эстрогенов в жировой ткани.
В клинике Рассвет применяются все виды гормональной терапии, которая сегодня является обязательным методом лечения у всех женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Вид гормонотерапии определяется врачом-онкологом — в зависимости от стадии заболевания, функции яичников, а также с учетом ранее проводимого и/или планирующегося лечения.

Остеомодифицирующая терапия

Вид терапии, который используются у пациенток с раком молочной железы в качестве профилактики и лечения так называемых костных событий (метастазов в кости, переломов костей).

Рак молочной железы (в случаях, когда речь идет о прогрессировании или изначально метастатической форме) наиболее часто метастазирует в кости скелета. Это связывают со схожестью структуры ткани молочной железы и костного мозга — метастазы находят более благоприятную среду, максимально похожую на ту, где они появились изначально. При этом формируется порочный круг, результатом которого является разрушение костной ткани с формированием полостей (пустот) — остеокластических метастазов. Именно в этой зоне может возникнуть перелом, что обычно проявляется выраженным болевым синдромом и ограничением в движении. Очень часто это становится причиной прекращения лечения, в связи с нетранспортабельностью пациента.

Задача остеомодифицирующей терапии — прекращение разрушения костной ткани.

Остеомодифицирующая терапия проводится не только при метастазировании рака. Ее препараты широко используются в лечении остеопороза (снижение минерализации костной ткани), которая возникает у большинства женщин в постменопаузе. Но интересно другое. Эта группа препаратов показала свою эффективность в качестве профилактики костных событий у женщин, получивших радикальное лечение рака молочной железы. Как показали недавно проведенные исследования, подобный подход не только улучшает состояние костной ткани, которое неизбежно страдает на фоне гормональной терапии, но и улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из 3 основных методов лечения онкологических заболеваний. Метод основан на воздействии радиации на облучаемые участки тела, в результате чего опухолевые клетки повреждаются и погибают. Чем больше доза радиации, тем выше повреждение.

В настоящий момент для лучевой терапии все чаще используются линейные ускорители электронов. Менее распространены (уходят в прошлое) гамма-терапевтические установки и рентгенотерапия. Это позволяет лучше контролировать дозовое распределение между мишенью (облучаемая зона) и нормальными тканями, через которые неизбежно проходят лучи. Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигурацию, и минимально повреждать окружающие ткани. Для этого используются специальные поворотные излучатели, которые модулируют пучок особым образом (IMRT).

Лучевая терапия используется в большинстве случаев лечения рака молочной железы в рамках комбинированного или комплексного лечения.

Основная роль ЛТ в лечении рака молочной железы — закрепление эффекта лечения за счет облучения места, где ранее была опухоль (выполняется после операции) и зон регионарного лимфооттока (подмышечные, над- и подключичные зоны, внутригрудные лимфатические узлы).

Таким образом лучевая терапия в основном снижает риск развития локального и регионального (то есть на месте опухоли и в регионарных зонах) рецидива, но может использовать в случае отдаленного метастазирования с паллиативной целью. Так, при поражении метастазами позвоночника проводится облучение пораженных отделов, чтобы снизить риск перелома.

Клиника Рассвет работает с надежными и проверенными центрами лучевой терапии, а их доктора, лучевые терапевты являются частью нашей мультидисциплинарной команды по лечению онкологических заболеваний.

Лечение рака молочной железы в клинике Рассвет

Лечение рака молочной железы — сложный, комбинированный процесс, требующий глубокого погружения в историю конкретного пациента, с учетом множества индивидуальных особенностей. Врачи клиники Рассвет обладают всеми необходимыми компетенциями, опытом зарубежных стажировок, что позволяет использовать самые передовые средства для лечения этого заболевания.